COTAÇÃO SEGURO DE AUTOMÓVEL
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COTAÇÃO SEGURO DE AUTOMÓVEL
Nome: E-mail:
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Cidade:   UF:
Veículo/Marca:   Modelo:
Ano Fab/Mod:  /
Chassis:   Placa:
Combustível:
Companhia anterior:   
Classe de Bônus:
Valor Segurado Auto:
Valor Referenciado de Mercado da tabela FIPE
Valor Determinado R$ ,00
RCF(Terceiros) Danos Materiais R$
Danos Corporais R$
Danos Morais R$
 
Acidentes Pessoais por Passageiros: Morte R$
Invalidez Permanente por Acidente Morte R$
Coberturas Acessórias:
Assistência 24 HS.   Carro Reserva
Auto Vidros Despesas Extra
Acessórios      CD/Som R$   Carroceria R$
Franquia: Obrigatória Reduzida

PERFIL DO(S) CONDUTORES(S)
CONDUTOR PRINCIPAL
Nome:   Sexo:  M F 
DT Nasc:  ex: dd/mm/aaaa
DT 1ª Hab:  ex: dd/mm/aaaa
Estado Civil:   Casado Solteiro Viúvo Divorciado
Escolaridade: 
Profissão: 
   
2º CONDUTOR
Nome:   Sexo:  M F 
DT Nasc:  ex: dd/mm/aaaa
DT 1ª Hab:  ex: dd/mm/aaaa
Estado Civil:   Casado Solteiro Viúvo Divorciado
Escolaridade: 
Profissão: 
   
3º CONDUTOR
Nome:   Sexo:  M F 
DT Nasc:  ex: dd/mm/aaaa
DT 1ª Hab:  ex: dd/mm/aaaa
Estado Civil:   Casado Solteiro Viúvo Divorciado
Escolaridade: 
Profissão: 
   

Filhos até 10 anos:   Sim     Não 
Têm Dependentes entre 18/25 anos:    Sim   Não
Garagem do veículo:     Casa  Trabalho  Escola  Não Tem
Utilização do Veículo:    Diária   Lazer   Trabalho
Km média diária: Km


ROMEU RITTER CORRETORA DE SEGUROS
Independência, 661 - Centro / Igrejinha
Três Coroas - Nova Hartz
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